Volvemos a la carga con más colaboraciones, ya va siendo un habitual en esta casa ; ). Espero que este post que se ha currado Paco Clemente de enfermeriarespira.es resuelva muchas dudas sobre la ventilación mecánica o al menos te quite un poco el miedo que dan estas máquinas. Os dejo con él y por supuesto, al final, tienes tu infografía.
LAS 10 LEYES FUNDAMENTALES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA PARA ENFERMERÍA
La increíble evolución tecnológica de los últimos años supera, en ocasiones, nuestra capacidad de adaptación y aprendizaje como enfermeras. En el mundo de la Ventilación Mecánica, las empresas, con sus estrategias de marketing, lanzan al mercado ventiladores con nuevos modos ventilatorios, que no solo nos confunden con nuevos y complicados nombres, sino que, además, puede que no sean tan revolucionarios como dicen ser. En 1977, solo existían 3 modos ventilatorios, hasta aquí, fácil. En 2010, ¡se han catalogado hasta 174 nominaciones diferentes de modos diferentes en 34 marcas comerciales! What a mess!!! Pero tranquilos, atendiendo al patrón ventilatorio y a la forma de entregar el gas, se resumen en unos pocos. El problema está que con tanto nombre diferente, nos confundimos, sobre todo en unidades que usan diferentes marcas de ventiladores a la vez, siendo, según algunos estudios fuente de errores y efectos adversos sobre el paciente.
Con “Las 10 leyes fundamentales de la ventilación mecánica para ENFERMERIA” pretendemos analizar, de manera muy muy resumida y sencilla, los diferentes modos ventilatorios que existen en base a su funcionamiento básico.
1ª Ley: Una respiración desde el punto de vista del flujo aéreo, consiste en un ciclo de flujo positivo en la inspiración y de flujo negativo en la espiración.
Cuando hablamos de ventilación hablamos de flujos de aire que entran y salen del pulmón. No hay ventilación sin flujo. Para ventilar, un respirador debe aplicar una presión lo suficientemente grande para que haya un flujo positivo en la inspiración (de la máquina hacia el paciente) y negativo en la inspiración (del paciente hacia la máquina).
2ª Ley: Una ventilación es asistida si el ventilador proporciona parte o la totalidad del trabajo para respirar.
Para realizar una inspiración o ventilación (flujo), debe realizarse un trabajo inspiratorio, que en condiciones normales, lo realizan los músculos inspiratorios (sobre todo el diafragma). Pero en ventilación mecánica, este trabajo, lo puede realizar tanto el paciente, como la máquina. Desde que el respirador participe en el trabajo inspiratorio, por mínimo que sea, esa ventilación será asistida.
3ª Ley: El ventilador asiste una inspiración controlando la presión o el volumen, de acuerdo a la ecuación del movimiento del sistema respiratorio.
Hemos hablado de flujos y cuando el respirador envía un flujo de aire, lo puede hacer de dos maneras de acuerdo a un principio físico, que es la ecuación del movimiento del sistema respiratorio: Esta fórmula (tranqui! Que no nos vamos a complicar la vida) dice que el ventilador solo puede enviar un flujo de aire controlando la variable de Presión o de Volumen. ¡O controlamos presión o controlamos volumen! Los dos a la vez… Lo siento, pero no.
4ª Ley: En Presión Controlada, las alarmas a fijar son las de volumen, y en Volumen Controlado, las alarmas a fijar son las de presión.
De acuerdo con la 3ª Ley, hay que tener en cuenta que si la máquina envía un flujo controlando la presión, la presión se mantendrá constante, pero variarán los volúmenes corrientes en función de la mecánica pulmonar del paciente (resistencia de la vía aérea y distensibilidad pulmonar). Por el contrario, si se controla el volumen, este será constante, pero variarán las presiones. La enfermera debe saber qué variable controla el respirador en cada modo y ajustar las alarmas correctamente para monitorizar las presiones o los volúmenes según precise. Si hay mucha presión hay riesgo de lesión pulmonar, si hay poco volumen, riesgo de hipoventilación.
5ª Ley: Una ventilación se clasifica según su inicio (iniciado por el paciente o la máquina) y su finalización (también por el paciente y la máquina) en controladas, asistidas o espontáneas.
Ya hemos visto que el trabajo para realizar una inspiración puede realizarlo, el paciente, la máquina o ambos (2ª Ley). Si la máquina inicia y finaliza una ventilación, ésta es una respiración Controlada. Si es el paciente el que comienza y finaliza la ventilación, será una respiración Espontánea. Pero si el paciente inicia la ventilación y la acaba la máquina, esta pasa a llamarse Asistida. En otro apartado se explicarán las variables que usa el ventilador para saber quién y cuándo se empieza y se acaban las ventilaciones.
6ª Ley: El ventilador entrega tres secuencias ventilatorias básicas: Controladas, espontáneas o intermitentes.
Atendiendo a la ley anterior, según se combinen estos tres tipos de ventilaciones, da lugar a 3 posibles secuencias ventilatorias. Si el ventilador ofrece un soporte total o completo de la ventilación, las ventilaciones serán todas controladas (iniciadas y terminadas) por la máquina, es decir, una secuencia controlada continua. Si el paciente es quien controla la ventilación, todas las ventilaciones serán espontáneas y observaremos una secuencia espontánea continua. Y si el ventilador proporciona un soporte parcial, observaremos una combinación de ventilaciones controladas y espontáneas o asistidas intercaladas de manera intermitente, es decir, una secuencia controlada intermitente (conocida como asistida / controlada -A/C-, SIMV, etc.).
7ª Ley: El ventilador ofrece 5 patrones ventilatorios básicos en función de la secuencia ventilatoria y la variable de control.
Hemos visto, que hay dos maneras de enviar un flujo de aire, por presión o por volumen y que existen tres secuencias ventilatorias diferentes según el soporte que se le quiera dar al paciente que son controlas, espontáneas o intermitentes. Pues bien, combinando la variable que controla el flujo y las tres secuencias ventilatorias, obtenemos los 5 patrones ventilatorios que existen para cualquier modalidad, que son:
- Secuencia Controlada Continua con Volumen Controlado = VOLUMEN CONTROL
- Secuencia Controlada Continua donde se controla la Presión = PRESIÓN CONTROL
- Secuencia Intermitente donde se controla el Volumen = A/C- VOLUMEN CONTROL
- Secuencia Intermitente donde se controla la Presión = A/C- PRESIÓN CONTROL
- Secuencia Espontánea Continua donde se controla la Presión = CPAP O PRESIÓN SOPORTE
(si se asiste la inspiración)
Como se puede observar, las ventilaciones espontáneas continuas, sólo deben darse cuando se controla la Presión (Presión Soporte, ASB… por ejemplo), ya que permite demandas variables de flujo por parte del paciente. Si se controla el volumen, va a forzar al paciente a hacer todas las respiraciones iguales (siempre el mismo volumen) y se va a desadaptar de la máquina. Si ves a un paciente despierto y activo y tiene una modalidad de volumen pautada…. Hay alguien que tiene algún problema, además del paciente…
8ª Ley: Un modo ventilatorio es un patrón predeterminado de interacción entre el paciente y el ventilador.
Esta ley es sencilla. Se seleccionan diferentes modos en función del soporte ventilatorio que se le quiera dar o necesite el paciente y éste va a definir la interacción y el trabajo por ventilar en mayor o menor medida, de la máquina y el paciente.
9ª Ley: Un modo ventilatorio se compone de una secuencia ventilatoria, más la variable de control, más un esquema de control y retroalimentación.
Un modo ventilatorio se puede definir como un patrón predeterminado de interacción entre el paciente y el ventilador que consta de tres componentes: La variable de control, la secuencia ventilatoria (la combinación de ambos es el patrón ventilatorio) y un “esquema de trabajo” o meta. Este esquema es el objetivo que se persigue con cada patrón ventilatorio y que es evaluado y retroalimentado por el ventilador para comprobar si se ha alcanzado o hacer ajustes automáticos en el flujo, presión o volumen, para alcanzarlo. Por ejemplo, en un modo con “autoflow” o en “VCRP”, que son lo mismo y trabajan igual (cada marca comercial lo llama de una manera), es un modo que persigue una meta, y es el volumen, aunque lo que controlan es la presión. Si en una respiración, no se alcanza el volumen fijado, el ventilador se retroalimenta y enviará más flujo en la siguiente respiración para alcanzar dicho volumen.
10ª Ley: Una enfermera que conoce estos puntos, proporcionará unos cuidados más eficaces y seguros.
Porque las leyes que se han mencionado antes, serían inútiles si no llega a manos de profesionales motivados y con inquietudes de aprender. ¡El éxito de la ventilación mecánica depende de nosotros! Sí, has leído bien. Del personal de Enfermería que es el que está las 24 horas del día a pie de cama. Pero es imprescindible que este, esté bien formado en ventilación. Conocer los fundamentos de la ventilación y cómo trabajan los modos ventilatorios, nos ayudará a usar la información que nos proporciona el ventilador, para brindar unos cuidados enfermeros oportunos, seguros y de calidad.
Enlaces de intéres:
- Historia y evolución de la ventilación mecánica
- Ventilación mecánica – Conceptos Básicos
- Simuladores de ventilación mecánica
- Fundamentos de ventilación mecánica
Fuente: Chatburn RL, El-Khatib M, Mireles-Cabodevila E. A taxonomy for mechanical ventilation: 10 fundamental maxims. Respir Care [Internet]. 2014;59(11):1747–63.
[Última actualización 24/06/2019]
